| [응급의료]“전담부서 신설 등 지방 보건행정체계 개편 시급” 응급의료 지방화 모델 만들자 /정리=박상원 기자 swp@kjdaily.com |
| 2012년 01월 13일(금) 00:00 |
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유인술 대한응급의학회 이사장
신상도 서울대병원 응급의학과 교수
박향 광주광역시 복지건강국장
허탁 전남대병원 응급의학교실 교수
지난해 9월 응급의료 헬기가 도입되는 등 응급의료체계의 패러다임이 변화하고 있다. 응급환자의 이송개념에서 이제는 의료진이 응급현장을 찾아가는 선진국의 응급의료체계로 개선되고 있다. 응급의료는 중증 응급환자 진료의 신속성으로 지역 의료자원을 이용해야 하는 지역성을 특성으로 한다. 응급의료 전문가 이메일 좌담회를 통해 응급의료 지방화의 미래를 진단해 본다. /편집자주
▲응급의료의 지방화를 위해 가장 우선돼야 할 가치와 구조적인 시스템의 변화는 무엇인가.
-유인술=대한민국 헌법과 대통령선서, 국회의원선서, 공무원 선서 등에서 공통적으로 표방하고 있는 내용이 국민의 복리를 약속하고 있는데 국민을 위한 복리가운데 최고의 복리는 하나뿐인 생명을 보호하는 것이다. 이는 의학적으로 생존이 가능한 위급상황에 처한 응급환자를 위한 응급의료가 그 출발점이 돼야 한다.
암이나 당뇨, 고혈압 같은 만성질환의 경우 지방의 환자가 수도권에 소재하는 의료기관이나 외국으로 나가 진료를 받을 수 있는 시간적 여유가 있으나 응급환자는 거주지 내 의료기관을 선택할 수 밖에 없는 시간적, 공간적 제약을 가지고 있다. 응급환자가 거주하고 있는 지역의 응급의료수준에 따라 서비스의 질적 수준이 차이가 나고 치료 결과도 달라지게 된다.
지자체에서 구역내 응급환자에 대해 가장 우선해야 할 가치는 ‘응급환자는 누구나 언제 어디서나 손쉽게 빠르고 수준높은 응급의료를 불편없이 받을 수 있도록 해야 한다’는 것이다. 이는 응급의료의 보장성, 접근성, 질적수준, 이용 편리성을 보장할 수 있는 내용이다.
응급의료의 지방화를 위해 가장 먼저 개선이 필요한 구조적인 시스템은 우선 지방의 보건행정체계 개편이다. 현재 우리나라 지방보건체계는 과거 전염병이 많던 시절의 전염병 예방, 방역 등에 중점을 두던 것이 그대로 유지되고 있어 시대 흐름에 따른 보건행정 변화가 이뤄지지 않고 있다. 이에따라 기초자치단체는 두말할 것도 없이 광역자치단체조차도 응급의료를 전담하는 부서가 없고 보건계통의 부서에서 한명의 직원이 여러 가지 업무 중의 하나로 응급의료를 다루고 있다. 이런 행정체계로는 지역의 응급의료에 대한 정책의 기획과 수립, 평가, 환류, 개선업무를 할 수 없다.
또 행정체계 개편과 맞물려 현재 응급의료에 관한 법률에 규정된 지역응급의료위원회를 제대로 구성하고 정기적인 회의 등을 통해 지역의 응급의료문제를 도출하고 이를 개선하기 위한 실질적인 위원회로서 기능을 할 수 있어야 한다.
이를 위해서는 지역의 정책결정권이 있는 법률에 규정된 위원들이 회의에 참석하도록 하고 대리참석을 막아야 하며 지역응급의료발전을 위한 정책수립 등과 같은 지역응급의료위원회 회의록을 관보나 관공서 홈페이지 등을 통해 공개해야한다.
-신상도=응급의료는 시간과의 싸움이다. 치료에 따른 생존이 가능한 시간을 골든아워라고 하는데 심정지는 4분이내 응급처치, 중증외상 1시간 이내에 적절한 치료를 해야 생존이 가능하다. 응급의료는 기본 인프라로 시설 인력 장비 등 3가지를 갖추고 1시간 이내 중증응급환자에 대한 최종진료가 가능해야 하나 국내에는 1곳도 없다. 의료자원이 서울을 중심으로 수도권에 50% 이상 집중돼 부족하지 않지만 나머지 2천500만명이 거주하는 지방은 인프라가 크게 부족하다.
의료자원의 지방불균형과 관련 우선돼야 할 가치는 접근성과 형평성이다. 서울은 의료자원이 넘쳐나 문제가 안되지만 지방은 접근성이 떨어지고 있다. 심정지 생존율의 경우 서울지역은 평균 6.8-7%에 이르지만 지방은 1-2%에 머물러 지역별로 환자의 생존이 크게 차이가 나고 있다. 효율성을 따질때 수도권은 100을 투입하면 150이 나오지만, 광주의 경우 100을 투입하면 50이 나올지 의문시되고 있다. 응급의료 지방화에 효율성을 지양해야 하는 이유다.
구조적인 시스템의 변화를 생각할 때 시설 인력 장비 등 하드웨어부분의 불균형은 물론 운영시스템, 소프트웨어 부분도 불충분한 구조를 가지고 있다. 지방 응급의료 개선을 위해 대규모의 예산을 지원한다 하더라도 이를 운영·검토할 시스템을 갖추지 못하고 있다. 지방정부는 응급의료 시스템에 대한 기본 논의 자체도 없는 상태다. 지방화를 위해서는 응급의료관련법에 규정된 지역응급의료위원회를 제대로 운영되도록 하면된다. 정책결정기구인 지역응급의료위원회가 지역의 중요한 응급의료 정책을 개발하고 지원하는 노력을 해야 한다. 예를 들어 지방정부에 200억원의 예산을 배정해도 운영·검토할 시스템이 없다. 현재 정부의 시스템은 일괄적으로 지방까지 포괄하는 조직으로 효율성이 크게 떨어진다.
최근 서울시는 박원순시장 취임이후 1339와 119을 통합하는 응급의료지원단을 출범시켰다. 여기에는 80%이상 의료진이 참여하고 20%는 시민사회단체와 소방본부 등이 참여하고 있다. 현재 조례안을 만들기 위한 협의를 진행중이다. 응급의료가 필요해 콜을 해도 시설이 없다면 소용이 없다.
응급의료는 효율성에 앞서 형평성이 우선순위가 돼야 한다. 서울지역의 경우도 심정지 생존율을 보면 강서구는 응급의료센터가 부족해 1%선에 머물러 평균 7%에 크게 미치지 못하고 있다. 광주 등 지방의 경우 재정자립도가 매우 낮아 생존율은 더욱 심각할 것이다. 정책개발과 지원에는 효율성이 중요한 가치지만 응급의료의 지방화에는 형평성과 접근성이 우선순위에 있어야 한다. 주민들이 충분히 지불할 용의가 있다는 가치의 틀, 지역응급의료위원회의 제대로 된 역할에 따른 주요 정책 결정과 이를 이행할 실제적인 지원시스템이 필요하다. 지방정부의 책임자가 응급의료의 중요성을 제대로 인식하고 정책개발과 지원 등 노력을 경주하도록 해야 한다. 여기에 지역사회와 언론의 지속적이고 전략적인 홍보가 병행돼야 한다.
-박 향=응급의료는 응급상황 발생부터 응급환자 진료까지 일련의 과정이 얼마나 신속하고 정확하게 이뤄질 수 있는가가 관건인 공공의료분야로 의료, 공중보건, 안전문제가 교차하는 영역이다. 즉 응급환자 발생접수→현장도착→응급조치와 치료→환자의 상태에 맞는 적절한 병원 이송 등의 과정이 환자보호자의 의사 등 비이성적이고 비전문적인 판단에 의존하지 않고 전문가들의 냉철한 판단에 따라 신속 정확하게 이뤄져야 한다.
우리의 응급의료체계 현실을 수요자 측면과 공급자 측면에서 바라보면 수요자인 환자 및 보호자는 실질적인 응급상황의 중증도에 관계없이 3차병원만을 선호하는 경향이 있고, 전문가(구급대원, 응급정보센터의 상담의사 등)의 판단에 따라 후송병원을 결정한 경우 그 결과에 대한 책임을 전문가에게 전가시키려고 한다.
공급자의 측면에서 보면 응급상황 발생시 현장에 출동하는 구급팀과 응급환자 전문상담 및 병상현황에 대한 정보를 관리하고 있는 응급의료정보센터가 상호 긴밀한 협조체계를 유지하지 못하고 있는 것이 현실이다. 게다가 응급의료정보센터에 실시간 정보를 제공해야 할 응급의료기관 역시 여러 가지 이유를 들어 정보제공을 소홀히 하고 있다. 또 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 등 단계적으로 응급의료기관을 지정운영하고 있으나 실질적인 시설 및 인력 역량이 당면한 응급상황을 감당하지 못하는 경우도 허다해 응급의료서비스에 대한 질 관리도 제대로 이뤄지지 못하고 있다.
따라서 응급의료전달체계는 일반 의료서비스와는 다른 체계로 관리돼야한다. 먼저 중앙정부차원에서 응급의료 매뉴얼 개발, 소방방재청과 보건복지부간 협력체계구축, 응급의료기관에 대한 전폭적인 예산지원이 이뤄져야 할 것이고 지방정부차원에서는 소방본부와 응급의료정보센터 및 응급의료기관간 협조체계 구축과 응급의료기관의 올바른 인식전환을 위한 대시민 홍보활동을 강화해야 할 것이다.
▲병원전단계의 시간을 획기적으로 줄이는 시스템의 변화가 필요하다. 119와 1339의 통합시스템, 닥터헬리 운영 확대 등이 요구되는데….
-유인술=현재 119구급대(소방방재청)·1339(응급의료정보센터, 보건복지부)가 병원전 단계에 필요한 구급, 상담·안내, 의료지도 서비스를 수행하고 있고 119와 1339는 각기 다른 조직체계 하에서 운영되어 연계에 한계가 있고, 현장 대응에 많은 문제점을 노출하고 있다.
선진 외국의 응급의료체계 운영의 공통점으로 병원전 응급의료서비스를 의료의 한 분야, 응급환자의 생존을 향상하기 위한 보건분야로 인식하고 있다. 이는 소방이나 기타 경찰에서 운영하는 서비스라고 할지라도 근본적으로 의료서비스의 하나로 보고 있다.
또 외국의 경우 단일한 ‘응급’ 전화번호는 없다. 각 나라의 응급관련 전화번호는 북미-911과 311, 영국-999와 0845-4647(NHS-direct), 일본-119와 7119로 나누어져 있고 구급차 호출번호와 응급의료 상담, 의료지도 등의 역할로 나뉘어져 있으며 이는 한국-119와 1339로 나뉘어져 있는 것과 일맥 상통하고 있다.
병원전단계 응급의료와 관련한 정보 원칙으로는 소비자 중심, 정확성 보장, 적절한 시기에 제공, 정보의 지속적 질 관리, 개인정보보호법 내 적절한 절차에 따라 누구에게나 공개돼야 한다. 의료질 평가는 병원전단계에서 적용돼야 한다. 응급실과 마찬가지로 가혹한 수준의 평가가 필요하다. 평가내용은 국민에게 전부 공개돼야 한다. 병원전단계 응급의료와 관련한 전문성과 편리성의 우선순위에 있어 의료를 기본으로 판단한다면 전문성이 우선 해야 한다. 편리성이 환자의 안전을 우선할 수 없기 때문에 두 가치가 충돌될 때는 전문성이 우선한다. 즉, 전문성의 확보하에서 편리성이 추구돼야 한다.
닥터헬리 운영과 관련 우리나라는 지난해 9월 OECD국가중 마지막으로 응급환자 전용헬기 2대를 도입해 시범사업을 하고 있다. OECD국가들이 응급환자 전용헬기를 운영하는 이유는 응급환자의 신속한 처치와 이송이 가능하고 생존율을 높이는 것으로 보고 되고 있기 때문이다. 우리나라는 소방이나 경찰 등에서 다목적 헬기를 운영하고 있지만 이들 헬기는 응급환자 발생시 즉각적인 대응이 늦고 의료의 전문성이 상대적으로 떨어져 환자의 예후에 좋은 영향을 가져올 수 없다.
따라서, 응급환자 전용헬기의 도입 및 확대는 시급한 실정이며 흔히 닥터헬리를 교통이 불편한 도서지역이나 산간지역의 환자를 위한 후송수단으로 생각하기 쉽지만 잘못된 인식이다. 대도시 지역이라 하더라도 교통혼잡 등으로 인해 구급차 후송에 시간이 소요되는 경우 헬기를 통한 신속한 이송이 환자의 생존율을 높인다는 연구결과 등이 보고되고 있다. 우리나라에서도 도서, 산간지역 뿐만 아니라 대도시 지역에서의 응급환자 후송을 위한 헬리콥터 이송시스템이 구축돼야 하고 응급환자 발생시 언제든지 전문 의료진이 탑승한 헬기를 이용할 수 있도록 닥터헬리는 확대 운영돼야 한다.
-신상도=예산이 부족한 경우 정책우선 순위는 효율성을 기해야 한다. 최근 정부는 119와 1339를 통합하는 안을 통과시켰다. 그동안 병원전단계의 응급환자이송에서 구급차를 운용하는 119와 의료정보 및 상담을 하는 1339간 갈등이 첨예하게 대립해 왔다.
응급의료에 관한 법률은 1339의 역할을 상담 및 구급요청 및 의료지도로 규정하고 있다. 응급환자 이송의 경우 구급차를 직접 운용하는 곳에서 상담하는 것이 효율적이다. 또 구급요청 및 의료지도의 경우도 구급차 운영체계책임자가 같이 하는게 바람직하다. 1339는 복지부가 직접 운영하고 구급도 의료분야의 하나로 최종책임은 복지부에 있다. 구급차 운영은 소방청이 담당하고 있다. 응급환자이송의 경우 각각의 기능이 통합돼 운영돼야 하는데 정책적으로 구급차까지 하려 했던 것으로 보인다. 그리스신화의 메두사처럼 머리가 두개인 정책이 돼버렸다.
결론적으로 복지부는 응급의료에 관한 입법·정책·예산 등의 권한과 책임을 갖고, 병원전단계는 소방청이 담당하고, 사후 평가·관리는 복지부가 전담하는 체계가 합리적이라고 생각한다.
닥터헬리의 경우 기능에 한계가 있다. 구급대원이 구조요청 연락을 1339에 해줘야 하나 협력체제가 제대로 작동되지 않고 있다. 복지부와 소방청간 4년여의 갈등끝에 응급의료헬기를 도입해 직접 서비스에 나서게 됐고 소방의 구급헬기는 중단하게 됐다. 앞으로 응급의료헬기를 전국으로 확대할 경우 6-7대가 더 필요하게 된다.
하지만 최근 119와 1339간 통합으로 구급헬기의 경우도 통합운영이 효율적이라는 의견이 제기되고 있다. 미국 메릴랜드주의 경우 헬기 7대(2대 정비, 5대 운영)를 운영하고 있으나 모두 경찰헬기를 운영하고 있으며 숙련된 응급구조사가 탑승해 응급처치를 하고 있다. 현재 우리의 경우 소방청의 중앙구조대가 3대, 16개 시도에 각 1대씩 운영되고 있으며 시도의 경우 지방 소방안전본부 소속으로 되어 있어 운용에 한계를 가지고 있다.
예를 들어 강원도의 산악지역에서 응급사고가 발생할 경우 구조헬기가 출동하지만 대부분의 환자는 서울사람으로 지역의 응급자원을 정작 지역주민에게는 활용하지 못하고 있다. 헬기 운용을 통합운영해야 하는 이유가 여기에 있다. 호남지역의 경우 광주 전남 전북 각 1대씩 3대를 운영하고 있으나 통합 운영할 경우 2대는 구조, 1대는 구급으로 활용하면 될 것이다.
119와 1339를 통합 운영하게 되면 응급의료헬기도 소방청이 통합운영하는게 합리적이다. 복지부와 소방청으로 분리된 예산을 통합하고 소방청에 전문응급구조사 또는 의사가 탑승해 출동할 수 있는 시스템을 만들면 된다.
-허 탁=병원전단계의 시간을 획기적으로 줄이기 위해서는 환자와 가족이 중요 질환(뇌졸중, 심근경색 등)을 조기에 인지하고 신고하는 것이 가장 중요하다.
119는 국민의 기본적인 안전을 책임지기 위한 응급처치와 환자 이송 업무를 담당하고, 1339는 의료적인 정보의 생성, 제공, 관리와 의료 상담을 담당해 양 기관 간에 협조와 경쟁을 유도해 발전을 도모하는게 합리적이다. 물리적인 통합보다는 지역응급의료위원회를 중심으로 유기적인 협조 관계를 구축해 업무를 원활하게 운영되도록 하는 것이 중요하다.
응급의료전용헬기는 중증 응급환자 중심의 운영, 그리고 소방, 해경, 산림청의 헬기는 인명 구조, 도서 벽지의 환자 이송에 활용하는게 합리적이다.
▲우리나라 40대 이하 사망률은 외상이 1위를 차지하고 있다. 이로 인한 예방가능사망률도 33%(2007년)에 이르고 있다. 응급의료 지방화를 위해 외상센터 설립이 시급하다. 이에 대한 의견은.
-신상도=우리나라는 작은나라다. 자원의 배분도 효율적으로 해야 한다. 의료자원이 부족한 지역의 경우 외상센터를 24시간 운영하려면 장기적인 측면에서 접근해야 한다.
외상환자를 실제 진료하는데는 응급의학과 등 최소 5개과 인력이 필요하고, 수술할 경우 마취과 중환자실 인력도 한꺼번에 필요하다. 게다가 입원일수도 외상 환자는 24일, 비외상 응급환자는 9일이다. 병상 회전율이 낮아 병원수익에 도움이 되지 않는다. 매년 예산 7-27억 지원으로 정부가 16개 시도에 20-30명의 외상외과 전문의를 두고 중환자실 40병상의 경우 간호사만 80명이 필요한데 실효성이 있을지 의문이다. 성공을 자신할 수 없는 상황이다. 이같은 상황을 고려할 때 외상센터의 최적화 모델은 광역시 단위 1곳에 두는 권역별 5-6곳이 적당하다고 본다. 그리고 부족한 부분은 기존 응급의료센터를 활용하면 된다. 이송은 다중 출동체계에 따른 응급헬기 등을 구축하면 가능하다.
외상센터의 설립의 3대 조건은 비용에 대한 효율성, 접근성, 외상전문의 양성을 위한 교육훈련 등을 고려해야 한다. 하나의 체계를 구축하는데 보통 30년이 걸린다. 응급의료의 경우 24-5년째로 거의 체계가 구축돼 가고 있다. 외상센터는 이제 시작이다. 외상센터 체계 구축도 상당한 기간이 필요할 것이다. 현재 16개 시도에 1개씩 설립은 모양만 내는 꼴이다. 자칫 정책실패로 이어질 가능성이 높다. 한해 발생하는 중증 외상환자 19만명을 고려활 때 권역별 1곳, 광주 전남 전북을 하나로 묶어 1곳이 적당할 것으로 생각된다. 현재 외상센터 설립은 3단계로 추진되고 있는데 최적화에 대한 진지한 고민이 있어야 할 것이다.
-박 향=외상센터의 필요성에 대해서는 동의하나 센터 숫자와 규모에 대해서는 좀 더 냉정한 고민이 필요하다. 연구용역결과에 따르면 환자의 기준시간(60분) 내에 이송 가능성의 경우 6개 외상 권역에 외상센터를 1곳씩 설치할 경우 64.8%, 10곳에 외상센터를 설치할 경우 전체 환자의 90% 이상을 이송하며 17곳에 설치할 경우 모든 환자를 이송할 수 있으나 외상센터의 병상 가동률은 6개 센터는 100.2%, 7개일 경우 79.7%, 8개는 70.5%, 9개는 67.6%로 낮아지다가 16개일 경우에는 39.1%까지 크게 감소한다고 한다.
그렇다면 정부안대로 16개 권역에 외상센터를 설치하되 소요예산을 100억 내외로 한다면 이송의 문제는 해결할 수 있을는지 모르나 의료의 질(전문인력 포함)이 담보될 수 있을 지도 의심스럽고, 병상 가동율이 떨어질 경우 외상센터 설치 병원의 운영비가 가중되게 되고 이를 감당해 내지 못할 경우 외상센터의 설치 의미가 퇴색될 가능성이 농후하다. 따라서 정부의 안정적인 예산지원(최소한 현재의 2배이상)이 반드시 전제돼야 할 것이다.
-허탁=외상센터는 지역 내 중증 외상환자의 발생 수에 기초하여 인구 분포와 지정학적 접근성을 고려해 설립하는 것이 필요하다.
인구 500만명에 1개의 권역외상센터를 설치해 권역 내 중증 외상환자의 진료, 외상진료 인력의 수련과 교육, 그리고 외상 연구의 업무를 수행하며, 인구 200만 명에 1개의 지역응급의료센터가 권역외상센터와 상호 보완하며 지역내 중증 외상환자의 진료를 담당하는 것이 바람직하다. 외상센터의 설립과 운영에는 국가와 지방정부가 재정을 투입해 운영하는 것이 중요하다./정리=박상원 기자 swp@kjdaily.com
/정리=박상원 기자 swp@kjdaily.com